Wenn man im Frühjahr 2026 mit Krankenhaus­geschäfts­führern spricht, fällt ein Satz auffallend oft: „Die Reform ist da, aber sie ist noch nicht angekommen.” Das klingt nach einem Allgemeinplatz, ist aber überraschend präzise. Das Krankenhaus­versorgungs­verbesserungs­gesetz — KHVVG, in Kraft seit dem 1. Januar 2025 — hat den rechtlichen Rahmen verändert. Die Versorgungs­wirklichkeit hinkt hinterher, und zwar in einem Tempo, das die ursprünglichen Zeitpläne aus den Lauterbach-Jahren längst überholt hat.

Eine Bestandsaufnahme. Nicht systematisch über alle 1.870 Häuser hinweg — das wäre eine eigene Studie — sondern punktuell an den Stellen, an denen sich die strukturellen Probleme am deutlichsten zeigen.

Was die Reform vorsah

Drei Bausteine. Sie hängen zusammen, lassen sich aber sauber trennen.

Erstens die Versorgungsstufen­logik. Statt der bisherigen Mischung aus Plan­krankenhäusern unterschiedlichster Größe ohne klare Differenzierung sieht das KHVVG drei Versorgungs­stufen vor:

Level I    Grundversorgung (Innere Medizin, Allgemeinchirurgie,
           Notfallversorgung Stufe 1)
Level II   Schwerpunktversorgung (zusätzlich definierte Fachabteilungen,
           Notfallversorgung Stufe 2)
Level III  Maximalversorgung (universitäre Anbindung,
           Notfallversorgung Stufe 3)

Die Zuteilung erfolgt durch die Länder, die Kriterien stehen im Bundesgesetz. Soweit die Theorie.

Zweitens das Leistungsgruppen-System. Statt der reinen DRG-Mengen­logik, in der jedes Haus jede Leistung abrechnen konnte, sofern es sie irgendwie erbrachte, gibt es nun 65 definierte Leistungs­gruppen. Eine Leistungs­gruppe darf nur erbracht (und vergütet) werden, wenn das Haus definierte Struktur­voraussetzungen erfüllt: Facharzt­dichte, OP-Kapazitäten, Mindest­fallzahlen, 24/7-Bereitschaft. Die DKG hatte hier von Anfang an Widerstand angemeldet, der Marburger Bund stand mit eingeschränkter Zustimmung dahinter, ver.di und DPR begrüßten die Strukturen­bindung ausdrücklich.

Drittens die Vorhaltepauschalen. Für definierte Leistungen — Geburtshilfe, Pädiatrie, Schlaganfall­versorgung, Notfall­versorgung — gibt es nicht mehr ausschließlich fall­bezogene DRG-Pauschalen, sondern eine Mischfinanzierung: 60 Prozent vom Fall, 40 Prozent vorhaltefinanziert. Die Idee dahinter ist eine alte: Ein kleines Haus auf Föhr muss eine Geburts­hilfe nicht 600 Mal im Jahr durchführen, um sie wirtschaftlich offen zu halten. Es muss sie nur 60 Mal sicher durchführen können.

Was 2026 umgesetzt ist

Die Umsetzung ist Länder­sache. Und genau hier zeigt sich, was bei aller Bundes­gesetzgebung der föderale Realismus ist.

Bayern und Nordrhein-Westfalen als Vorreiter haben ihre Krankenhaus­pläne bis Ende 2025 weitgehend an die neue Stufen­logik angepasst. NRW hatte den Vorteil, mit der eigenen NRW-Reform 2023 unter Karl-Josef Laumann bereits ein System vor­etabliert zu haben, das sich mit der Bundes­logik überlappt — die Anpassung war eher eine Re-Etikettierung als ein Umbau. Bayern hat 412 Häuser eingestuft, davon 31 als Level III, 89 als Level II, der Rest als Level I oder als sektoren­übergreifende Versorger.

Sachsen-Anhalt und Brandenburg sind langsamer. In Sachsen-Anhalt steht die Einstufung der Kreis­krankenhäuser in den dünn besiedelten Altmark- und Anhalt-Regionen seit über einem Jahr still, weil jede konkrete Zuweisung von „Grundversorgung” zu einem Haus, das bisher als Plan­krankenhaus mit breiterem Spektrum geführt wurde, eine Schließungs­debatte auslöst. Die Landes­regierung hat das Verfahren mehrfach verschoben.

Hessen, Baden-Württemberg und Niedersachsen liegen im Mittelfeld. Hamburg, Bremen und Berlin als Stadtstaaten haben die Umsetzung früh abgeschlossen, weil die Konzentration auf wenige große Häuser die strukturelle Frage erleichtert.

Bemerkenswert: Der Monitoring­bericht des BMG vom April 2026 weist aus, dass von den 65 Leistungs­gruppen aktuell 42 in mindestens 13 Bundesländern produktiv im Abrechnungs­system implementiert sind. Die übrigen 23 — überwiegend in den hochspezialisierten Bereichen wie Stamm­zelltransplantation, komplexe Aortenchirurgie, neonatologische Intensiv­medizin — laufen weiter in einer Übergangs­logik mit fall­bezogener Genehmigung.

Das eigentliche Streitthema: Schwellenwerte

Die Reform steht und fällt mit den Schwellenwerten für die Leistungsgruppen-Zuteilung. Wer darf was? Und ab welcher Fallzahl?

Beispiel Schlaganfall­versorgung. Die DKG hat 2024 eine Schwelle von 250 Fällen pro Jahr akzeptiert, die DGN (Deutsche Gesellschaft für Neurologie) hält 400 für medizinisch sinnvoll, das BMG hat sich auf 300 festgelegt. Was klingt wie eine technische Detailfrage, ist für etwa 80 Häuser eine existenzielle Frage — sie liegen zwischen 250 und 300 Fällen und verlieren mit der Festlegung die Stroke-Unit-Vergütung.

Ähnlich bei der Geburts­hilfe (Schwelle 365 Geburten pro Jahr — eine pro Tag), bei der Bauch­aorten­chirurgie (Schwelle 75 elektive Eingriffe pro Jahr), bei der pädiatrischen Intensiv­medizin (Schwelle 200 Beatmungs­tage). Jeder Schwellenwert hat eine medizinische Begründung — bessere Outcomes bei höheren Fallzahlen sind in der Versorgungs­forschung gut belegt. Und jeder Schwellenwert hat eine politische Folge.

Die Marburger-Bund-Position hierzu ist nüchtern: Schwellen­werte sind richtig, aber sie müssen mit einer realistischen Übergangs­finanzierung verbunden werden — sonst schließen Abteilungen schneller, als die Nachbar­häuser die zusätzlichen Fälle aufnehmen können.

Die Investitions­frage

Hier liegt das wahre Problem. Und es ist nicht neu.

Nach den Erhebungen des Deutschen Krankenhaus­instituts (DKI) liegt der jährliche Investitions­bedarf der deutschen Krankenhäuser bei rund 7 Mrd. Euro. Die Länder, die nach der dualen Krankenhaus­finanzierung des KHG für Investitionen zuständig sind, zahlen aktuell — Stand Haushaltsjahr 2026 — kumuliert etwa 3,1 Mrd. Euro. Die Lücke von rund 4 Mrd. Euro wird seit Jahren aus den Betriebs­einnahmen quer­finanziert oder schlicht aufgeschoben.

Die KHVVG-Vorhalte­pauschalen waren als Teil-Lösung gedacht: 40 Prozent vorhaltefinanziert sollte den Investitions­druck mildern. In der Praxis funktioniert das nur dort, wo das Land seinen Anteil zuverlässig leistet. Die Länder mit Haushalts­engpässen — Bremen, Saarland, mehrere Flächen­länder im Osten — haben ihre Investitions­zahlungen 2025 erneut gekürzt. Die Vorhalte­pauschale ersetzt also faktisch nicht den fehlenden Investitions­zuschuss, sie ergänzt nur einen ohnehin schon zu niedrigen Anteil.

Die Reform finanziert die Struktur, aber sie finanziert nicht die Substanz.

So formulierte es ein Geschäfts­führer eines Schwerpunkt­versorgers in NRW vor wenigen Wochen auf einer Tagung der Krankenhaus­gesellschaft. Es ist keine Polemik. Es ist die strukturelle Diagnose, die die KHVVG-Logik nicht löst.

Wo es lokal klemmt

Zwei Beispiele aus der Praxis, die die Konflikte konkret machen.

Insel Föhr-Amrum, Schleswig-Holstein. Das Inselkranken­haus Wyk auf Föhr versorgt rund 11.000 Inselbewohner und in der Saison bis zu 50.000 Tagestouristen. Mit den neuen Schwellen­werten für Geburts­hilfe (365 Geburten/Jahr) und Allgemein­chirurgie (definierte Mindest­fallzahlen für elektive Eingriffe) ist das Haus regulär gar nicht zertifiziert — die jährliche Geburten­zahl liegt im niedrigen zwei­stelligen Bereich. Das Land Schleswig-Holstein hat 2025 eine Ausnahme­regelung als „strukturell notwendiger Versorger” beantragt und Anfang 2026 erhalten. Vorbild­charakter, aber jeder Insel- und Berg­standort braucht eine eigene Ausnahme — die Skalierung dieses Ansatzes ist ungeklärt.

Kreis­krankenhaus Bersenbrück, Niedersachsen. 130 Betten, ländlicher Raum im Landkreis Osnabrück. Die Geburts­hilfe wurde im März 2026 geschlossen, nachdem das Haus mit 280 Geburten pro Jahr unter dem Schwellen­wert lag und die Übergangs­finanzierung des Landes auslief. Die nächstgelegene Geburtshilfe-Klinik ist nun 35 Auto­minuten entfernt, in der Notfall­situation 50 Minuten. Die lokale Empörung war groß; sie zeigt, dass die Schließungs­debatten nicht abstrakt-planerisch geführt werden, sondern politisch.

Was strukturell offen bleibt

Drei Fragen, die das KHVVG nicht gelöst hat und die das System 2026 weiter belasten.

Erstens: die Notfall­versorgung in der Fläche. Wenn Level-I-Häuser geschlossen werden oder ihre Notfall­stufe verlieren, vergrößern sich die Versorgungs­räume. Die Rettungs­dienste sind nicht angepasst. Hessen hat im November 2025 begonnen, die Rettungs­dienst­bedarfs­pläne neu auszuschreiben — die meisten anderen Länder warten noch ab.

Zweitens: die Pflegepersonal­wanderung zwischen Häusern. Wenn ein Schwerpunkt­versorger eine Leistungs­gruppe verliert, wandert das spezialisierte Personal — Intensiv­pflege, OP-Pflege — zum nächsten Maximal­versorger, der die Gruppe behält. Das Personal fehlt dann an der ursprünglichen Stelle für die verbleibenden Leistungen. Die DPR hat das in einem Positions­papier im Februar 2026 beschrieben und auf eine Lücke in der Reform­logik hingewiesen.

Drittens: die DRG-Fortgeltung für die nicht vorhalte­finanzierten Leistungen. Etwa 60 Prozent aller Krankenhaus­leistungen bleiben rein DRG-finanziert, mit allen bekannten Anreizen zur Mengen­ausweitung. Das KHVVG ändert die DRG-Logik nicht. Es ergänzt sie nur in einem Teilbereich.

Eine Zwischen­bilanz

Die Reform ist real, sie ist nicht zurück­drehbar, sie wirkt strukturell — die Versorgungs­stufen sind festgelegt, die Leistungs­gruppen abrechenbar, die Vorhalte­pauschalen fließen. In dieser Hinsicht ist 2026 ein Erfolgs­jahr.

Sie wirkt aber nicht da, wo das System am stärksten belastet ist: bei der Investitions­finanzierung, in der ländlichen Notfall­versorgung, in der Pflegepersonal­ökonomie. Das KHVVG war als „große Reform” angekündigt. Es ist faktisch eine strukturelle Neuordnung gewesen, keine Finanz­reform — und ohne Finanz­reform wird die strukturelle Neuordnung in den nächsten Jahren ihre Wirkung nur partiell entfalten können.

Der Monitoring­bericht des BMG für 2027 ist bereits angekündigt. Er wird, so deutet es sich an, weniger über Strukturen sprechen und mehr über Geld. Was vermutlich der ehrliche Befund ist.